Nom grup o entitat:
Nom contacte:
Telèfon:
Email:
Dia anada:	(dd/mm/aaaa)
Places
Hora:	(hh:mm)
Orígen:
Destí:
Dia tornada:	(dd/mm/aaaa)
Places:
Hora:	(hh:mm)
Orígen:
Destí:
De conformitat amb la LOPD, autoritzo a que les meves dades restin registrades en un fitxer amb dades de caràcter personal, amb la finalitat de ser informat de les activitats i serveis, essent coneixedor que el responsable de les quals és ENTORN, SCCL i que podré en tot moment exercir el meu dret de oposar-me, rectificar o cancel•lar qualsevol dada adreçant-me per escrit al c/ Avinyó, 44 - 08002 Barcelona