Nom grup o entitat:
Nom contacte:
Telèfon:
Email:
Data:	(dd/mm/aaaa)
Hora:	(hh:mm)
Adreça on es realitzarà l'espectacle:
Pressupost Aproximat:	€
Observacions (Feu-nos una breu descripció del context en que es realitza l’espectacle, el lloc previst, el tipus de públic,... també podeu indicar-nos companyies o animadors que us interessin de manera especial)
De conformitat amb la LOPD, autoritzo a que les meves dades restin registrades en un fitxer amb dades de caràcter personal, amb la finalitat de ser informat de les activitats i serveis, essent coneixedor que el responsable de les quals és ENTORN, SCCL i que podré en tot moment exercir el meu dret de oposar-me, rectificar o cancel•lar qualsevol dada adreçant-me per escrit al c/ Avinyó, 44 - 08002 Barcelona